Luxación traumática inveterada anterior del hombro
Dr. Fabio Hermida Díaz †, Dr. Fabio Mauricio Hermida Fernández, Dr. Alberto Barreto Vélez
Publicado en la Revista Colombina de Ortopedia y Traumatología, 1989; vol III N°1: 11-20
Palabras claves: Luxación inveterada anterior. Manguito rotador. Larga porción del bíceps braquial. Estabilización anatómica. Reposición cruenta.
Resumen
La luxación post-traumática inveterada anterior del hombro es una lesión relativamente común de la patología del hombro en nuestro medio y constituye un problema ortopédico de magnitud.
Se describe la lesión y la patología dominante hallada en la exploración operatoria, caracterizada por el desplazamiento de las estructuras blandas anteriores del hombro hacia adentro y la deformidad traumática constante de la cabeza humeral.
Es propuesta una técnica quirúrgica funcional y anatómica cuyo principio consiste en la reposición fácil de la cabeza humeral, la reconstrucción integral del manguito rotador y el restablecimiento de la situación anatómica normal del tendón de la larga porción del bíceps braquial, como elementos estabilizadores.
Catorce (14) pacientes adultos de diferente edad y sexo, han sido operados en el lapso de doce (12) años, de luxación inveterada anterior del hombro, seis a dieciséis semanas después de producida la luxación traumática. Los resultados se evaluaron de acuerdo con el método propuesto por Carter Rowe; nueve (9) casos fueron buenos, se trataba de personas jóvenes quienes después de un año promedio se habían reintegrado a sus laborares habituales. Tres (3) casos de mujeres entre los 50 y 60 años fueron regulares por déficit en la abducción y dos casos por encima de los 60 años considerados malos no tuvieron mejoría alguna.
Introducción
La luxación inveterada anterior del hombro de causa traumática no es una lesión rara en nuestro medio. Afecta generalmente a gentes de condición socioeconómica baja que no concurren oportunamente al servicio hospitalario y son atendidas inicialmente por personas empíricas denominadas en el lenguaje popular, “sobanderos”.
Se considera la existencia de una luxación inveterada establecida, después de tres semanas de ocurrido el traumatismo inicial cuando la cicatrización y adherencias de los tejidos blandos periarticulares imposibilitan la reducción cerrada y se requiere por lo tanto una reducción por reposición quirúrgica.
Varias técnicas quirúrgicas han sido publicadas para la reposición de la luxación inveterada glenohumeral anterior. Campbell (1934) describe una técnica quirúrgica utilizando la vía anterior por el surco delto-pectoral, recomienda mantener la reducción con alambres gleno-humerales. Habla de reconstruir el manguito rotador cuando está desgarrado, pero no explica como debe hacerse la reconstrucción.
Cubbins, Callahan y Escuderi (1934) publican la técnica quirúrgica más conocida: siguen una vía anterolateral desinsertando el deltoides anterior, medio y parte del posterior, recomiendan hacer una disección osteoperióstica de la cabeza humeral y crear un ligamento gleno-humeral con tejido fibroso para suspender la cabeza humeral a la glenoides.
Los dos últimos autores hacen una osteotomía de la tuberosidad y estabilizan la cabeza humeral a la glenoides con alambres o con el tendón de la porción larga del bíceps como una operación de Nicola para luxación recidivante anterior del hombro.
De Palma (1984) hace una vía anterior desinsertando el músculo subescapular y el tendón del pectoral mayor; limpia la cavidad glenoides y sostiene la reducción con dos alambres cruzados del acromion a la cabeza humeral. No se refiere al manejo de la larga porción del bíceps braquial y/o del manguito rotador.
Rockwood y Green (1975) utilizan igualmente una vía anterior, sostienen que el levantamiento del músculo subescapular, la limpieza de la cavidad glenoides y la fijación con alambres son fundamentales para reducir y estabilizar la luxación.
Neviasser (1970) utiliza una vía transacromial retirando el tejido fibroso de la glenoides y estabilizando la reducción con alambres.
Ruiz de Colombia, y D´Aquin, de la Argentina, usan igualmente una vía transacromial pero sus técnicas no las conocemos en detalle.
Patología
La experiencia adquirida en más de doce años nos permite describir la lesión y la patología dominante.
Casi todos los casos recopilados registraban antecedente de una luxación traumática tratada inicialmente por personal empírico. La limitación de la capacidad funcional y el dolor fueron los hechos relevantes por los cuales consultaron los pacientes en quienes fué muy aparente la deformidad del hombro. Generalmente la gente joven solicitaba y reclamaba un tratamiento.
La exploración quirúrgica comprueba una patología constante: Desplazamiento hacía adentro de los elementos anatómicos periarticulares que acompañan a la cabeza humeral en su migración antero-interna. El tendón de la larga porción del bíceps está angulado en 90º en su relación del ápex glenoidiano con la cabeza humeral. El músculo subescapular desplazado y presionado hacia atrás por la cabeza humeral, se pliega sobre sí mismo. Los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, que forman la parte posterosuperior del manguito rotador, se desplazan hacia adentro siguiendo la cabeza humeral y cubren completamente la cavidad glenoidea adhiriéndose a ésta por tejido fibroso.
La cabeza humeral muestra siempre una fractura por impacto en el cuadrante postero-superior por donde se engancha al margen óseo anterior de la glenoides erosionándola. Cuando existe fractura de la tuberosidad mayor ésta sigue la misma dirección interna y lleva insertados los músculos posterosuperiores del manguito rotador. La cápsula articular es imposible de identificar y por lo tanto es obvio que no pueden evaluarse sus lesiones.
Material y métodos
Del año de 1975 al año de 1987 han sido tratados 14 pacientes con luxación traumática inveterada anterior del hombro, en centros hospitalarios diferentes y en la clientela privada. Nueve (9) hombres y cinco (5) mujeres, cuyas edades oscilaron entre los 25 y 70 años. Nueve fueron del hombro derecho y cinco del izquierdo. En diez no hubo fractura de la tuberosidad mayor y cuatro presentaron fractura única del troquín. Todas las luxaciones fueron anteriores internas e infracoracoidinas. El tiempo de evolución de la luxación hasta cuando se practicó la reposición cruenta osciló entre seis (6) y dieciséis (16) semanas, con un promedio de doce semanas.
Doce pacientes procedentes unos del medio rural y otros de la ciudad, personas de condición socioeconómica baja, habían sido tratados inicialmente por “sobanderos”. En dos casos de edad avanzada las luxaciones pasaron inadvertidas.
La causa principal de la consulta inicial fue dolor crónico y limitación funcional con un grado entre 30 y 40 unidades Carter Rowe. En ningún caso se encontraron trastornos nerviosos periféricos y/o vasculares crónicos. La norma seguida para indicar la reposición quirúrgica fue determinada por la incapacidad y el impedimento para las labores habituales (conductores, mensajeros, lavanderas, peluqueros, etc.) en pacientes jóvenes tanto hombres como mujeres. En pacientes por encima de los 55 años la indicación más importante fue el dolor persistente en todo el miembro afectado. Generalmente los pacientes que concurrían al servicio especializado del hospital reclamaban un tratamiento.
Siempre se tuvo como norma explicar al paciente el grado de magnitud de la intervención y los resultados inciertos, insistiendo en la colaboración asidua para la rehabilitación larga y dispendiosa del postoperatorio.
Técnica quirúrgica
Preparación preoperatoria rutinaria. No se requiere transfusión de sangre total. Anestesia general por intubación endotraqueal. Asepsia y antisepsia rutinaria de la piel. Plástico protector de la piel. Sistema de hemostasis por electrocoagulación. Preparación de una solución de adrenalina al 1 X 500.000 en solución fisiológica normal para infiltración de los planos anatómicos y prevención del sangrado. Si existe contraindicación para el uso de la adrenalina, debe utilizarse para la infiltración solución salina normal únicamente.
Posición del paciente: Debe colocarse en decúbito supino, el tronco levantado en 30º del plano horizontal de la mesa ligeramente inclinado hacia el lado opuesto de tal manera que quede libre la parte posterior del hombro. La cabeza del paciente se inclina levemente hacia el lado contrario del área quirúrgica y puede colocarse un pequeño cojinete en la región interescapular. El área operatoria queda completamente descubierta en la zona supra e infraclavicular así como en toda la superficie exterior del hombro.
Incisión: Comienza en la parte externa dos centímetros por debajo de la prominencia del acromion, se dirige hacia adentro siguiendo el borde anterior del acromion y el borde anterior de la clavícula dos centímetros por debajo hasta llegar a un centímetro por encima y por dentro de la prominencia de la apófisis coracoides, luego desciende hacia abajo inclinándose hacia afuera, siguiendo el surco deltopectoral hasta llegar a dos cm por debajo del pliegue axilar y un cm por fuera del mismo (Figura 1).
Primer tiempo operatorio: Recomiéndase dibujar la incisión con un lápiz dermográfico. El abordamiento quirúrgico se realiza en dos etapas, primero el área delto-pectoral, para lo cual se signa esta parte de la incisión en la epidermis con un bisturí No. 15 y luego se infiltran los tejidos superficiales y profundos con la solución de adrenalina previamente preparada y en cantidad de 100 a 150 c.c. Se profundiza la disección entre el deltoides por fuera y el pectoral mayor por dentro, cuyo surco de separación lo marca la vena cefálica la cual se liga y reseca. La disección se profundiza, si se quiere usando separadores automáticos, hasta descubrir la apófisis coracoides y los músculos coracobraquiales en la zona proximal de la incisión; la disección se continúa hacia abajo hasta descubrir el tendón del pectoral mayor en el área distal de la incisión. En la zona proximal se procede a disecar los músculos coracobraquiales aislando bien el tendón proximal y separándolo del pectoral menor y disecando el vientre muscular en su tercio proximal o un poco más. Se secciona el tendón de los coracobraquiales 1 cm por debajo del pico de la coracoides y no hay entonces necesidad de hacer osteotomía de ésta. Este tiempo quirúrgico es sangrante y requiere hemostasis cuidadosa, el tendón de los coracobraquiales se repara y el bloque muscular se rechaza hacia abajo y hacia adentro; entonces, se palpa claramente la cabeza humeral desplazada hacia adentro. Luego, hacia la parte externa y superior de la incisión se diseca con instrumento romo la cara profunda del músculo deltoides; primero por delante del borde anterior de la clavícula y luego por delante del borde anterior de la articulación acromio-clavicular y del borde anterior del acromion en forma que abarque toda la parte externa de la incisión.
Segundo tiempo operatorio: Este tiempo lo denominaremos el del desprendimiento y rechazo del músculo deltoides. Con el bisturí No. 15 se signa en la epidermis la incisión en su parte posterior y horizontal que sigue el borde anterior del acromion, la articulación acromio-clavicular y el borde anterior de la clavícula hasta la coracoides. Se infiltran los tejidos con 50 cc de la solución, se abre la piel y el tejido celular subcutáneo hasta la aponeurosis uniendo la incisión con la porción vertical cuyos planos fueron disecados en el primer tiempo operatorio. Como ya existe la disección de la cara profunda del músculo deltoides basta seccionar la aponeurosis y la inserción de dicho músculo desde el borde anterior de la clavícula comenzando a la altura de la apófisis coracoides y progresando hacia afuera hasta llegar al borde anterior del acromion. El desprendimiento del deltoides se hace con tijeras o electrobisturí de corte bajo, protegiendo el área profunda y evitando herir el manguito rotador subyacente.
El sangrado es copioso y exige una hemostasis calmada y cuidadosa. Sobre las estructuras óseas anteriores debe dejarse un colgajo músculo aponeurótico de ½ cm para facilitar la reinserción del músculo deltoides. Una vez completado el desprendimiento de dicho músculo hasta donde comienza el deltoides medio se rechaza el músculo hacia abajo y afuera formando un verdadero colgajo músculo-cutáneo. La disección y el ligero descenso del deltoides se hacen con compresa y dedo para liberar las adherencias fibrosas de su cara profunda hasta rodear el cuello del húmero y descubrir completamente el manto de los músculos rotadores cortos que forman el manguito posterosuperior.
Ahora se tiene una visión clara del hombro luxado tanto por su cara externa como por su zona anterior. Nunca debe utilizarse electrocoagulación para hacer la hemostasis de la cara profunda del deltoides o áreas vecinas al nervio circunflejo porque su trayecto está al paso y puede producirse una parálisis del mismo; la hemostasis debe hacerse por ligadura (Figura 1 y Figura 2).
Sección I: Trauma
Dr. Juan Manuel Concha,* Dr. José María Illera,* Dra. Beatriz Eugenia Alvarado**
* Ortopedista, Departamento de Ciencias Quirúrgicas, Universidad del Cauca.
** Epidemióloga, Departamento de Ciencias Quirúrgicas, Universidad del Cauca
Resumen
Objetivos: Comparar el resultado clínico y radiológico de las fracturas cerradas de la tibia a dos esquemas de manejo quirúrgico: clavos intramedulares fresados y clavos intramedulares no fresados.
Métodos: Pacientes que ingresaron al servicio de urgencias entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de diciembre de 1999 fueron aleatorizados a dos tratamientos, clavos intramedulares fresados y clavos intramedulares no fresados. Los pacientes fueron seguidos durante dos oportunidades en el primer mes después de la cirugía y al menos en nueve oportunidades cada mes. El seguimiento consistió en la evaluación clínica del dolor, movilidad articular de la rodilla y tobillo y del grado de apoyo del miembro inferior, además del seguimiento radiológico mensual en la búsqueda de la aparición de callo óseo, remodelación y consolidación total de la fractura. Análisis de sobrevida de Kaplan Meyer, fueron realizados para comparar la respuesta en cada uno de los grupos.
Resultados: Un total de 104 pacientes fueron seguidos. Solo tres pérdidas se presentaron durante el seguimiento. Los dos grupos de pacientes fueron similares en las características al ingreso. Los resultados clínicos muestran que los pacientes que recibieron los clavos fresados apoyaron el miembro inferior más temprano, promedio 130 días, que los que recibieron los no fresados, promedio 141 días (p=0,02). No se encontraron diferencias en la incidencia de dolor y en el tiempo hasta la recuperación total de la movilidad articular de la rodilla y el tobillo. La proporción de pacientes que consolidan la fractura fue significativamente mayor para el grupo que recibió el clavo fresado después del 5 mes. La aparición de callo óseo se presentó mas temprano en el grupo fresado, pero las diferencias no fueron significativas después del segundo mes de seguimiento. Las complicaciones tardías se presentaron con mas frecuencia en el grupo no fresado pero las diferencias no fueron significativas.
Introducción
El tratamiento de las fracturas de la diáfisis de la tibia se encuentra enmarcado en un amplio espectro de posibilidades dependiendo de gran cantidad de factores que incluyen, entre otras, consideraciones generales referidas al paciente, el tipo y personalidad de la fractura, mecanismo de lesión y lesiones asociadas.
Cuando se decide realizar una fijación de la fractura hay, igualmente, múltiples opciones de manejo. Sin embargo, debido a las mayores complicaciones asociadas al uso de placas y de los fijadores externos, existe una preferencia por el enclavijamiento intramedular a cerrojo (bloqueado).5,19
El procedimiento clásico de enclavijamiento supone un fresado progresivo a fin de permitir la colocación de un clavo de diámetro mayor que el del canal medular, que brinde una mejor estabilidad, esto produce un daño de la circulación perióstica, que generalmente es reversible entre las seis y doce semanas de realizado el procedimiento19, pero que podría ser la causa de una mayor incidencia de infecciones15. De igual manera, existen reportes que muestran cómo el excesivo fresado (en especial en canales con diámetros estrechos) produce una necrosis por quemadura con la consecuente no unión y seudoartrosis.9
El advenimiento de los clavos intramedulares macizos de pequeño diámetro ha permitido la fijación de fracturas complejas, en especial, con daño mayor de partes blandas, sin los efectos indeseables del fresado.10,13 La facilidad en el procedimiento quirúrgico para la colocación de los clavos no fresados ha ampliado sus indicaciones en fracturas cerradas con buenos resultados,5 aunque, se han reportado, también, mayores posibilidades de falla del implante, pérdida de la reducción y mayor necesidad de procedimientos secundarios para obtener la unión.2, 18
Hasta el momento no existe acuerdo sobre la conveniencia del fresado en el enclavijamiento de la tibia. En nuestro medio no se han realizado este tipo de estudios. Por ello, nosotros hemos realizado un ensayo clínico controlado en pacientes con fracturas de tibia, diseñado para comparar el resultado clínico y radiológico de las fracturas cerradas de la tibia a dos esquemas de manejo quirúrgico: clavos intramedulares fresados y clavos intramedulares no fresados. Partiendo de la siguiente hipótesis: el enclavijamiento no fresado ofrece una opción más sencilla y rápida en cuanto a técnica quirúrgica, con resultados similares al enclavijamiento fresado.
Métodos
Un ensayo clínico controlado doble ciego fue realizado entre los pacientes consultantes al servicio de urgencias del Hospital Universitario de San José, en Popayán, a quienes se les asignó de manera aleatoria a su ingreso a dos esquemas de manejo quirúrgico: clavos intramedulares fresados y no fresados. Los pacientes fueron asignados a los tratamientos una vez cumplieran con los criterios de inclusión siguientes: a) fractura de la diáfisis de la tibia, cerrada, susceptible de manejo quirúrgico, b) edad entre 18 y 45 años, c) residencia en área urbana o rural cercana a Popayán, d) consentimiento firmado del paciente.
Aquellas personas con antecedentes de fracturas previas en la tibia, de fracturas abandonadas o pseudoartrosis o enfermedades concomitantes que pudieran afectar la consolidación ósea, así como presencia al examen físico de síndrome compartimental y como mecanismo de lesión un arma de fuego, fueron excluidos de nuestro estudio.
Tratamientos
Se practicaron enclavijamientos intramedulares bloqueados de la tibia con clavos fresados tipo Universal de Synthes y clavos no fresados tipo UTN de Synthes. El procedimiento quirúrgico es aquel que recomienda el grupo de la AO.14
Todos los pacientes recibieron, además, profilaxis antibiótica con una cefalosporina de primera generación a dosis usuales para adultos, en el prequirúrgico inmediato y durante las 24 horas siguientes al procedimiento.
Asignación de tratamiento
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a cada uno de los tratamientos desde el momento de ingreso a la institución. La asignación se realizó en dos pasos, primero se seleccionaron aquellos pacientes sobre la base de criterios de accesibilidad y posteriormente se le dio a cada individuo la misma probabilidad de recibir cualquiera de los dos tratamientos. La aleatorización se hizo restringida con el fin de garantizar que hubieran igual numero de participantes en cada tratamiento. Para ello se utilizó la aleatorización de bloques grandes,16 en este caso de 10. Con una tabla de números aleatorios se determinaron 5 secuencias de números de 1 a 10 a los que se les asignó un tratamiento, llámese A. Al resto de números de 1 a 10 que no salieron en la primera secuencia se les asigno el tratamiento B. Solo las personas a cargo de la realización del procedimiento quirúrgico conocieron la tabla de números aleatorios y la asignación del tratamiento a cada paciente.
Respuesta radiológica:
Se definió como el tiempo en días que tardaron en aparecer los signos de consolidación radiológica en la región donde ocurrió la fractura. Los signos radiológicos que se buscaron fueron aparición de callo óseo visible, remodelación progresiva del foco fracturario y finalmente la desaparición de la línea fracturaria, consolidación completa. Igualmente se midió la alineación de la fractura acorde con el eje longitudinal de la tibia y los ejes transversos de la rodilla y el tobillo.
Respuesta clínica:
- Dolor: se medio mediante una escala análoga visual (VAS), aplicada a los pacientes durante cada uno de los controles, en la que el paciente marca sobre una línea de 10 cm su dolor; un extremo representa la ausencia de dolor y el extremo opuesto el peor dolor imaginable.3, 7 La variable fue analizada de manera dicotómica: menor o igual a 5 en la escala, ausencia de dolor; mayor de 5 en la escala, presencia de dolor.
- Movilidad de la articulación de la rodilla y el tobillo: se definió como el tiempo en días que demoró el paciente en recuperar la movilidad articular de la rodilla en su totalidad, 0-135°, y del tobillo cuando se completó la flexión plantar de 0-50° y dosiflexión de 0-30°. Los arcos de movilidad se midieron con un goniómetro y se compararon con la rodilla y el tobillo opuestos.
- Apoyo: se definió como el tiempo en días que tardó el paciente en tener apoyo completo del miembro inferior. Se midió mediante la observación de una marcha con utilización de ambos miembros inferiores, libre de ayudas externas.
Otras variables
Los pacientes fueron entrevistados al ingreso al servicio de urgencias por uno de dos de los investigadores principales (JMC, JMI). Mediante un cuestionario estructurado se realizó la anamnesis del paciente y el examen físico de ingreso. Entre los datos recogidos para este trabajo se tienen: la edad, el sexo y la procedencia del paciente, los mecanismos de lesión (accidente automotor, autopedestre, caída de altura, otros), el grado de lesión de las partes blandas según la clasificación de Tscherne y Gotzen,17 el estado neurovascular de la extremidad, las lesiones osteomusculares asociadas y la clasificación radiológica de la fractura, usando la clasificación internacional AO.13
Seguimiento
Los autores evaluaron el paciente a su ingreso, realizando su manejo primario e indicando el tratamiento a seguir de acuerdo a la asignación. Inmediatamente se llenó el formulario con los datos personales, anamnesis y examen físico. Se tomó la radiografía de ingreso para el diagnóstico de la lesión y se le solicitaron laboratorios prequirúrgicos como: hemograma, creatinina, glicemia, uroanálisis.
Los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente dentro de las dos primeras semanas a su ingreso. En todos los casos el procedimiento fue realizado, al menos, por uno de los investigadores principales (JMC, JMI) quienes, actuando en colaboración, realizaron la misma técnica quirúrgica. Para ambas técnicas se efectuó el procedimiento bajo tracción esquelética en mesa de fracturas, con abordaje transpatelar. Se realizó fresado del canal (en los casos asignados a esa técnica) hasta 0,5 mm por encima del diámetro del clavo escogido y el bloqueo distal se llevó a cabo mediante la técnica de “mano alzada” o “manos libres”, con ayuda del intensificador de imagen y, en algunos casos, no se llevó a cabo el bloqueo debido al rasgo de la fractura y su estabilidad. Para el sistema no fresado se utilizaron clavos de 8 y 9 mm y el bloqueo distal en la mayoría de los casos, mediante un dispositivo de bloqueo distal (DAD Synthes). Los detalles del procedimiento quirúrgico, tiempo quirúrgico, sangrado, tiempo de uso del intensificador de imagen, complicaciones, fueron recopilados en el formato único de descripción quirúrgica del Hospital de San José.
Durante el tiempo que el paciente permaneció hospitalizado se le realizaron los cuidados básicos posquirúrgicos en búsqueda de las complicaciones tempranas. Posterior a su egreso, el paciente fue controlado dos semanas después de la cirugía, posteriormente a las cuatro semanas de la cirugía y luego mensualmente. El seguimiento se hizo mediante el examen físico y toma de radiografía a partir de la cuarta semana del posquirúrgico en la búsqueda de las complicaciones y de la medición de las variables resultado mencionadas anteriormente.
Los controles fueron realizados por los especialistas que practicaron el procedimiento, quienes tomaron las decisiones pertinentes de acuerdo a la evolución de cada paciente. La evaluación clínica de la movilidad articular y el apoyo del miembro inferior fue realizada por una fisioterapeuta, quien desconocía el esquema de tratamiento asignado al paciente. Las radiografías de los pacientes fueron leídas por un radiólogo a quien, anteriormente, se le habían indicado los criterios de consolidación que debían ser aplicados homogéneamente a todos los pacientes. A esta persona no se le hizo énfasis en el esquema de manejo que recibía el paciente, ni en el objetivo de comparar los tratamientos.
Análisis de la información
El análisis inicial de la información consistió en la comparación de las características demográficas, hallazgos clínicos y paraclínicos de los pacientes en los dos esquemas de tratamiento, con el propósito de buscar diferencias que estuvieran confundiendo los resultados y que posteriormente tuvieron que controlarse en el análisis. El análisis de estas variables se realizó con pruebas de CHI2 para diferencias de proporciones a un nivel de significancia de 0,05 %. Las variables continuas fueron comparadas con ANOVA o Kruskall Wallis de acuerdo a si la distribución de frecuencias cumplía con los criterios de normalidad.
Un análisis de sobrevida, Método de Kaplan Meyer, se realizó para comparar cada una de las variables resultados en cada uno de los tratamientos. La comparación de cada una de las curvas de sobrevida se hizo con Log-Rank test.
Resultados
Características de la población
Un total de 258 pacientes adultos ingresaron entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de diciembre de 1999, con fractura de la diáfisis de la tibia. Un 41% (n= 107) cumplió los criterios de selección para ser incluidos en nuestro estudio.
De los pacientes incluidos, 55 fueron asignados al grupo de clavos no fresados y 52 en el de fresados. Sólo tres pacientes fueron perdidos durante el seguimiento, uno en el grupo de no fresado y dos de aquellos que recibieron el clavo fresado. Siendo tan pequeño el numero de pérdidas y como las características de estos pacientes no fueron significativamente diferentes de aquellos seguidos, fueron excluidos de los análisis posteriores.
La mayor parte de nuestros pacientes fueron hombres y procedían del área urbana, los accidentes automotores y en especial de motocicletas fueron los mecanismos más frecuentes de lesión (Tabla 1). La lesión de partes blandas GI se presentó en un 70% de pacientes y la localización en el tercio medio de la diáfisis fue la más frecuente.
Tabla 1. Comparación de los grupos aleatorizados no fresado o fresado por características demográficas, relacionadas con el ingreso al estudio.
HUSJ, Popayán, 1998-2000.
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Tabla 1. Comparación de los grupos aleatorizados no fresado o fresado por características demográficas, relacionadas con el ingreso al estudio.
HUSJ, Popayán, 1998-2000.
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| Características | Total n=107(%) | No fresado n=55 | Fresado n= 52 | p |
| Género Masculino |
74,8 | 76,4 | 73,1 | 0,86 |
| Procedencia Urbana |
58,9 | 67,3 | 50,0 | 0,10 |
| Tipo de accidente Automotor Peatón Caída de altura Otros |
60,7 15,9 16,8 6,5 |
61,8 9,1 20,0 9,1 |
59,6 23,1 13,5 3,8 |
0,16 |
| Estado de partes blandas Grado 0 Grado I Grado II Grado III |
15,0 56,1 26,2 2,8 |
10,9 61,8 23,6 3,6 |
19,2 50,0 28,8 1,9 |
0,48 |
| Lesiones asociadas No |
93,5 | 90,9 | 96,2 | 0,32 |
| Localización de la fractura Proximal Tercio medio Distal |
14,0 73,8 12,1 |
14,5 70,9 14,5 |
13,5 76,9 9,6 |
0,70 |
| Clasificación de la fractura Simple Cuña Compleja |
26,2 39,3 34,6 |
29,0 38,0 32,7 |
40,38 40,38 19,24 |
0,20 |
| Sangrado quirúrgico Menor de 50 cc |
86,9 | 100 | 73,1 | 0,0001 |
| El análisis de chi cuadrado para diferencias de proporciones se realizó para encontrar diferencias entre los dos tratamientos. | ||||
Los pacientes asignados a los dos tratamientos tuvieron la misma distribución por edad y procedencia y en las variables relacionadas con el tipo de fractura. En cuanto a la clasificación de las fracturas, en el grupo de los no fresados, la mayoría fueron fracturas en cuña (B) y fracturas complejas (C), mientras que en el grupo de los fresados, preferentemente fueron fracturas simples y en cuña (Tabla 1) y las diferencias no fueron significativas. Sin embargo, el tiempo quirúrgico fue mayor en los pacientes que recibieron el sistema fresado (58 minutos vs. 3,1 minutos, en promedio) al igual que el sangrado intra operatorio (Tabla 2). Igualmente el tiempo de uso del intensificador de imagen fue menor en el sistema no fresado (10 segundos vs. 45 segundos, en promedio).
| Tabla 2. Comparación de los grupos aleatorizados a no fresado o fresado por características demográficas, relacionadas con el ingreso al estudio. HUSJ, Popayán, 1998-2000. | ||||
| Características | Total n=107(%) Promedio (DE) |
No fresado n=55 | Fresado n= 52 | p |
| Edad | 30,74 (7,74) | 31,21 (7,89) | 30,25 (7,62) | 0,52 |
| Días hasta la cirugía | 6,12 (2,17) | 6,16 (2,11) | 6,07 (2,24) | 0,83 |
| Tiempo quirúrgico | 44,29 (14,41) | 31,63 (6,45) | 57,69 (5,64) | 0,0001 |
| Días de hospitalización | 9,63 (2,35) | 9,76 (2,60) | 9,50 (2,10) | 0,56 |
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*El análisis de ANOVA de una sola vía, se realizó para diferencias de promedios, para encontrar diferencias entre los dos tratamientos.
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En general los pacientes demoraron entre 3 y 12 días (promedio 6) antes de ser intervenidos. La permanencia hospitalaria estuvo entre 6 y 15 días (promedio 9,7 días).
Las lesiones asociadas se presentaron en siete pacientes. Cinco en el grupo de pacientes que recibieron los clavos no fresados: fractura de húmero, fractura de maléolo posterior ipsilateral, fractura de pelvis estable, fractura del maléolo medial ipsilateral y una fractura de fémur ipsilateral (Figura 1). Se presentaron dos lesiones asociadas en el grupo de clavos fresados: una fractura de radio y cúbito y una fractura de cuello de pie contralateral; las lesiones quirúrgicas se intervinieron en el mismo acto, pero sólo se contó como tiempo quirúrgico el empleado en el enclavijamiento de la tibia.
Complicaciones intra operatorias
Se presentaron en el 9% de los pacientes del sistema fresado: dos casos de ruptura de broca durante el bloqueo distal, dos pacientes en donde hubo necesidad de abrir el foco de fractura para pasar la guía y un paciente con parálisis del nervio peroneo, tipo neuropraxia, que se recuperó hacia las 10 semanas del posoperatorio.
En el grupo no fresado se presentaron en un 5% (p= 0,32): un caso de ruptura de broca durante el bloqueo distal, un caso de bloqueo distal inadecuado, quedando los dos pernos de bloqueo por fuera del clavo (Figura 2), un caso de perno distal largo que pasó a la fíbula distal, ocasionando molestias por lo que requirió de retiro del perno hacia las 12 semanas del posoperatorio.
Dolor
El grupo de pacientes del sistema no fresado refirió, en promedio, menos días de dolor (30,80; DE: 26,81), que el grupo del sistema fresado, (39,27; DE: 42,23), diferencia que no es significativa (p= 0,21). En el primer control el 45% de los pacientes del sistema no fresado y el 46% del fresado manifestaba dolor. A los 60 días el porcentaje de pacientes que tenía dolor, de acuerdo a nuestra clasificación, fue de 9,0% y 7,6% respectivamente, para continuar disminuyendo progresivamente en ambos grupos de manera igual.
Resumen
Estudio observacional de una serie de casos, cuyo objetivo es evaluar las fracturas de la diáfisis femoral tratadas con clavo intramedular bloqueado, que fueron realizadas en el Hospital Universitario del Valle entre enero de 1998 y junio de 2000, con un seguimiento mínimo de 7 meses. Durante este período se manejaron 280 pacientes con fracturas de la diáfisis femoral; de estos, 165 pacientes fueron tratados con clavo intramedular bloqueado; 10 pacientes se excluyeron por no continuar el tratamiento.
Se diseño un método de evaluación para analizar nuestros resultados teniendo en cuenta 10 parámetros: fractura cerrada, trauma ipsilateral, trauma múltiple, estabilización precoz, reducción cerrada, diámetro del implante, sitio de inserción, reducción adecuada, fijación estable e infección.
El grupo de casos con puntaje entre 70 y 100 incluyó 96 fracturas (60%), con no-unión del 4%. El grupo de casos con puntaje entre 40 y 60 puntos correspondió a 58 casos (36%), con no – unión del 17%. El grupo de casos con puntaje menor de 40 puntos fueron 6 fracturas (4%), con una no–unión del 33%.
Consideramos que los parámetros de evaluación utilizados en el análisis del paciente, fractura y tratamiento tienen una correlación directa sobre los resultados y sus complicaciones.
Introducción
El enclavijamiento intramedular cerrado, bloqueado y fresado es el mejor tratamiento para las fracturas diafisiarias del fémur, con reportes en la literatura de consolidación del 99%, reintegro al trabajo en menos de 6 meses en el 90% de los casos y un porcentaje mínimo de complicaciones.1 Considerando la alta incidencia de estas fracturas en nuestro medio decidimos evaluar nuestros propios resultados. Se acepta que las fracturas cerradas, tienen menos complicaciones en el tratamiento y su consolidación es más rápida.1
Los pacientes con fractura de la diáfisis femoral presentan en nuestro medio trauma múltiple en un 40% de los casos y en un 30% se asocian con trauma en la misma extremidad.2,3 Las características del trauma de baja o alta energía, que generan la fractura no son modificables, pero sugieren un tratamiento y establecen, en algunos casos, un pronóstico.
Existen otros factores modificables basados en la ejecución del tratamiento. La reducción cerrada de una fractura tiene ventajas biológicas significativas en consolidación, función muscular y menor probabilidad de infección.
En cuanto a las características del implante, cuando se trata de un clavo intramedular debe tener una longitud adecuada y el diámetro, desde el punto de vista biome-cánico, debe ser de 13 mm o más para los hombres y de 12 mm o más para las mujeres, para neutralizar las fuerzas deformantes en el foco de fractura.
El sitio de inserción influye en la estabilidad y el resultado final del tratamiento de una fractura y existe controversia si debe ser en la fosa piriforme o en el ápex del trocánter mayor; la mayoría de autores recomienda la inserción en la fosa piriforme, excepto en los adolescentes por el riesgo de un 4% de necrosis avascular de la cadera.1,2,10
La calidad de la reducción de cualquier fractura requiere un buen contacto entre los fragmentos, exige recuperar los ejes anatómicos y evitar las deformidades rotacionales y angulares, para obtener un buen resultado.
La estabilidad que proporcione un implante deber ser la necesaria que permita la consolidación de la fractura, no interesa tanto que sea relativa o absoluta sino que se incremente progresivamente con el tiempo para garantizar la consolidación.17,18,19 La estabilización precoz favorece la rehabilitación integral del paciente disminuyendo las complicaciones locales y sistémicas.
La presencia de una infección, superficial o profunda altera el proceso de consolidación normal de una fractura. Estos factores fundamentales en el tratamiento de una fractura de la diáfisis femoral hemos querido estudiarlos en el presente trabajo.
Se considera como el padre del enclavijamiento femoral a Gerhard Küntscher, quien en 1940 estableció sus principios biomecánicos y en 1950 introdujo el concepto de fresado del canal medular y recomendó la técnica cerrada. En 1969 deja las bases para el enclavijamiento bloqueado al describir el efecto prisionero. Estos trabajos no alcanzaron a difundirse completamente, pero son la referencia para los estudios de clavos bloqueados publicados por Klemm Shellman.4,5
Los doctores Grosse y Kempf introducen la utilización del clavo bloqueado, requiriendo la integridad del trocánter menor para poder garantizar la estabilidad proximal.
En los años siguientes con el perfeccionamiento de las técnicas de enclavijamiento y los trabajos investigativos de la AO, Brooker–Wills, Derby, Fishkin y Modny contribuyen a simplificar más la colocación de los clavos bloqueados al disminuir el tiempo de irradiación mediante el uso de instrumentos que aumentan la precisión y facilitan la técnica de bloqueo y, por consiguiente, ofrecen mejores resultados.
En la actualidad hay clavos bloqueados sólidos no fresados, que tienen la ventaja teórica de evitar el embolismo de la médula ósea, que se describe como el paso de sustancias medulares y productos trombóticos de hasta 1 cm de diámetro al torrente sanguíneo y que se produce durante el fresado y enclavijamiento endomedular; esto se ha comprobado a través de la ecocardiografía transesofágica y parece ser la causa del deterioro clínico en pacientes con compromiso previo de la función pulmonar por politraumatismo, contusiones pulmonares, sepsis o síndrome anémico. 6,7
Estos clavos no fresados son generalmente de un diámetro menor y dentro de sus propiedades se describe un incremento en resistencia, flexibilidad y biocompatibilidad; sin embargo, existen reportes en la literatura de mayor fatiga del material de osteosíntesis cuando se utilizan clavos de menor diámetro que en fracturas de igual complejidad manejadas con clavos de mayor diámetro, generalmente fresados.8 Hoy se considera el enclavijamiento intramedular bloqueado como el tratamiento de elección para el manejo de las fracturas de la diáfisis femoral cerradas o abiertas grado I, II y III A .15,16,21 En el caso de estas últimas hay que enfatizar el lavado y la estabilización precoz, para disminuir el riesgo de infección.
En el paciente politraumatizado esta indicada la fijación precoz de la fractura para reducir el riesgo de disfunción pulmonar y la morbimortalidad;9,22 la clasificación de Winquist determina el grado de conminución de la fractura: 0, sin conminución; I, conminución mínima y al menos el 75% de la cortical intacta; II, conminución menor del 50% del perímetro óseo; III, menos del 25% de la cortical intacta; IV, fractura segmentaria sin contacto entre los segmentos proximal y distal.
Los clavos intramedulares fresados bloqueados están indicados en la mayoría de las fracturas diafisiarias del fémur, aún en ausencia de conminución; 9,23 los realizamos en forma cerrada, excepto cuando la fractura se estabiliza tardíamente, es decir, luego de más de dos semanas y hay necesidad de abrir el foco de fractura para la reducción de la misma;24 los recomendamos con precaución en pacientes politraumatizados que requieren estabilización rápida por sus condiciones hemodinámicas, en quienes de acuerdo al tipo de fractura se utiliza fijación externa o placas de comprensión, 11,12,13 al igual que en los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria del adulto, en quienes, por lo general, se utilizan placas o clavos sólidos no fresados.25
La calidad de la reducción se califica como adecuada cuando no se presentan alteraciones en el eje longitudinal (como acortamiento o alargamiento > de 1 cm) deformidad rotacional (> de 15o) o deformidad angular mayor de 5o.
Las complicaciones más frecuentes que se pueden encontrar en el enclavijamiento intramedular bloqueado son la no-unión o pseudoartrosis, la presencia de infección, cojera, dolor en la región trocantérica y la incapacidad funcional para la movilidad de la rodilla por encima de 90o de flexión.
Teniendo en cuenta las estadísticas universalmente aceptadas para el enclavijamiento intramedular bloqueado con tasas de consolidación del 99% y una incidencia baja de complicaciones,9,14,20 el propósito del presente trabajo fue conocer y analizar nuestros propios resultados, de acuerdo a una evaluación de 10 parámetros que consideramos influyen en los resultados finales; al mismo tiempo investigar nuestras limitaciones para poder modificarlas y mejorar finalmente los mismos.
Materiales y métodos
Pacientes con diagnóstico de fractura de la diáfisis femoral que ingresaron al Hospital Universitario del Valle en el período comprendido entre el primero de enero de 1998 y el treinta de junio del año 2000 y que, de acuerdo al tipo de fractura, fueron tratados con clavo intramedular bloqueado con técnica cerrada o abierta.
Durante este período se trataron en nuestro servicio 280 pacientes con fracturas de la diáfisis femoral, de los cuales 165 fueron manejados con clavo intramedular bloqueado; 10 pacientes se excluyeron por no continuar el tratamiento en los controles por consulta externa, quedando un total de 155 pacientes, cinco de ellos con fractura bilateral diafisiaria de fémur. Se obtuvo una muestra definitiva de 160 casos a los cuales se les pudo realizar un análisis y seguimiento adecuados, por un período no menor a 7 meses.
El método de evaluación para analizar nuestros resultados tuvo en cuenta los siguientes 10 parámetros:
- Fractura cerrada.
- No fractura ipsilateral.
- No trauma múltiple.
- Tiempo de estabilización precoz (igual o menor a 4 días).
- Reducción cerrada de la fractura.
- Diámetro del implante (en mujeres > de 12 mm y en hombres > de 13 mm).
- Sitio de inserción del clavo en la región piriforme.
- Reducción adecuada sin acortamiento > de 1 cm, sin deformidad rotacional > de 15 grados, ni deformidad angular > de 5 grados.
- Fijación estable.
- Ausencia de infección.
A cada parámetro de evaluación se le asigno un valor de 10 puntos y cada caso fue calificado sobre 100 puntos, teniendo en cuenta la presencia o no de los respectivos parámetros.
La escogencia de estos parámetros o factores de riesgo se hizo buscando evaluar el tratamiento que estamos realizando. Se acepta que las fracturas cerradas cuando se estabilizan precozmente sin apertura del foco, con implante adecuado, inserción en la fosa piriforme y ausencia de infección tienen mejores resultados; por el contrario cuando las fracturas son abiertas, se estabilizan tardíamente, hay necesidad de reducirlas en forma abierta, la calidad de la reducción no es adecuada y la estabilidad es pobre, las posibilidades de complicaciones aumentan.
Consideramos tres grupos; en el grupo A todos aquellos pacientes cuya fractura y tratamiento tuvieron un puntaje entre 70-100 puntos; en el grupo B entre 40-60 puntos y el Grupo C menos de 40 puntos.
Sección II: Investigación
Dr. Juan Carlos González G.*; Dr. Klaus W. Mieth A.**; Dr. Jorge A. Sandoval F.***.
* Miembro Institucional, Departamento de Ortopedia. Investigador Clínico,
Centro de Estudios e Información en Salud (CEIS), Fundación Santa Fe de Bogotá
**Miembro Institucional, Departamento de Ortopedia, Instituto Roosevelt. Investigador Clínico,
Centro de Estudios e Información en Salud (CEIS), Fundación Santa Fe de Bogotá.
***Residente IV, Ortopedia y Traumatología, Universidad Javeriana.
Introducción
El debate sobre la utilización de animales en experimentación biomédica no es nuevo.29 Desde hace años han existido argumentos en defensa de los derechos de los animales8,9,22,35,38 y, al mismo tiempo, argumentos en defensa de la investigación básica.7,23,34,37
Las dos tendencias podrían tener un punto de convergencia si la discusión se centrara en la relevancia de lo que se va a estudiar.10 La defensa de los derechos de los animales debería comenzar con la ponderación de la pregunta de investigación que se busca responder, en la medida en que esta pregunta sea trascendente será más fácil entender la utilización de animales. El mismo punto es válido al defender la necesidad de la investigación básica.
Recientemente se han definido algunos criterios fundamentales que hacen “ética” la investigación clínica10 a excepción del consentimiento informado y un balance riesgo-beneficio favorable para el sujeto de investigación, todos los demás parecen aplicables a la investigación en animales. El primero de estos criterios hace referencia a la relevancia de la pregunta en términos de aportes positivos a la sociedad y a la ciencia, el segundo se refiere a la importancia del rigor metodológico utilizado, gracias al cual se puede obtener información científicamente válida. Los otros aspectos incluyen: Cuidados en la selección de sujetos, prevención de posibles conflictos de intereses y respeto por los individuos una vez dentro del estudio. En la investigación con animales, además de lo anterior, siempre debe tenerse en cuenta la relevancia clínica de lo investigado, es decir, las potenciales aplicaciones a los seres humanos que tendrán las respuestas obtenidas.
Desafortunadamente, aspectos tan importantes como la trascendencia de una pregunta son difíciles de calificar por dos razones fundamentales, primero porque diferentes personas podrían tener distintas visiones acerca de la importancia de un mismo problema y segundo, porque no es fácil establecer la relevancia de las preguntas en forma extemporánea, lo que hoy no parece importante pudo haberlo sido en forma clara en el pasado. La rigidez metodológica, en cambio, sí permite ser analizada en forma bastante objetiva y en esto se centró principalmente esta investigación. La calificación de la posibilidad de extrapolación de los resultados a humanos (aplicación clínica) es un tema que podría generar controversia, nuestra intención no es definir si determinada investigación tenía o no utilidad clínica dentro del marco de conocimiento en el momento de la realización del estudio, sin embargo consideramos que la validez de los resultados si es fundamental para permitir una aplicación práctica en los pacientes y es en este aspecto en el que se insistió en este trabajo.
En relación a la ética, nuestra intención no fue hacer un juicio moral a los diferentes autores por sus prácticas de investigación, nos limitamos a describir si en cada trabajo se mencionó o no una justificación para la pregunta, para la elección de un modelo experimental en particular y si se incluyó una discusión sobre la potencial aplicación clínica, igualmente aclaramos si los autores mencionaron la forma en que realizaron las intervenciones, específicamente en relación a métodos anestésicos, si describieron un control analgésico posoperatorio y un método sensato y predecible de sacrificio.
El propósito de nuestro trabajo es, en concordancia con lo anterior, múltiple: primero buscamos determinar el porcentaje de publicación del total de trabajos presentados en los Congresos Nacionales de nuestra especialidad en los últimos 15 años, segundo analizamos la metodología empleada en aquellos que han sido publicados, y tercero definimos los aspectos éticos que se tuvieron en cuenta en estos últimos. Se establecerá además si la calidad de los trabajos se modificó con el paso del tiempo.
Materiales y métodos
El presente estudio consiste en una revisión sistemática de los trabajos experimentales realizados con animales presentados en los Congresos Nacionales de la SCCOT desde 1986 hasta 2000 (Población blanco).
Se estableció una estrategia de búsqueda para evitar excluir trabajos por error; primero se realizó una revisión manual detallada de los programas de los Congresos Nacionales mencionados y se escogieron aquellos trabajos en que se utilizaron animales, al mismo tiempo se utilizó el índice de autores y publicaciones que la SCCOT tiene en su sede y por último se contactó telefónica o personalmente a, por lo menos, uno de los autores o coautores de los diferentes trabajos para confirmar si sus trabajos fueron publicados en otras revistas.
Para el análisis final sólo se tuvieron en cuenta aquellos trabajos publicados antes de marzo 1 de 2001 (Población de estudio). Como criterios de exclusión se consideraron: 1. Trabajos de estandarización de técnicas (en los cuales no hay comparación de grupos), 2. Protocolos de investigación (en los que aún no se mencionen resultados) y 3. Trabajos de pruebas mecánicas en cadáveres de animales.
Una vez identificados los estudios, aplicamos un sistema sencillo de enmascaramiento de los evaluadores, similar al que utiliza la SCCOT en el proceso de calificación de trabajos presentados para los congresos nacionales, en el cual se ocultan los nombres de los autores, su afiliación hospitalaria y/o universitaria y cualquier referencia en el texto que permita deducir su origen. Procedimos entonces a calificarlos por consenso utilizando 3 escalas diferentes:
Primero, utilizamos una plantilla para el análisis de la calidad metodológica siguiendo las recomendaciones de Rochon y colaboradores (32), en esta se tienen en cuenta casi exclusivamente aspectos metodológicos y estadísticos, que deben estar incluidos en la sección de material y métodos y que contemplan: descripción de los individuos del grupo control, definición de la forma de aleatorización, cegamiento de las personas que realizan las intervenciones y de aquellas que hacen la evaluación, cálculo del tamaño de la muestra, presentación de los datos, definición de las pruebas estadísticas, valores de “P”, intervalos de confianza, etcétera. (Ver anexo No. 1).
Excluimos dos dimensiones de la plantilla original por considerar que no se aplican a la investigación en animales: cegamiento de los sujetos de investigación y determinación de la adherencia de los individuos al tratamiento. En algunos casos particulares se excluyeron algunos ítems de acuerdo con el diseño del estudio, específicamente en estudios con grupos pareados y en las series de casos. De esta forma se determinó un puntaje máximo, ligeramente diferente en los estudios con resultados negativos o positivos, que sirve de referencia para obtener un “porcentaje de calidad” que irá desde 0% hasta 100%. En la medida que esta calificación sea alta, se puede estar bastante seguro de un control adecuado de sesgos y azar.
Segundo, aplicamos los criterios de evaluación de trabajos científicos de la SCCOT, con una calificación de 0 a 100 y que incluye el análisis de los siguientes puntos: Título, introducción, marco teórico, justificación, objetivos e hipótesis, metodología (material y métodos), ética, resultados, discusión y conclusiones (Ver anexo No. 2). Considerando que los expertos de cada estudio evaluado son sus propios autores, asignamos el puntaje máximo10 al ítem de marco teórico a todos los estudios.
Tercero, definimos 6 aspectos éticos a tener en cuenta, los primeros relacionados con la justificación de la pregunta y del modelo experimental; así como una explicación elaborada por los autores de la posible aplicación clínica. Se consideraron tres aspectos metodológicos que buscan disminuir el sufrimiento del animal: definición del tipo de anestesia durante la intervención, manejo analgésico posoperatorio y mención del método de sacrificio (Ver anexo No. 3).
Nuestra evaluación en este aspecto se limitó a registrar si los ítems mencionados fueron explícitos en el texto de la publicación.
Estas variables fueron resumidas utilizando métodos de estadística descriptiva: promedios para variables continuas y porcentajes para variables categóricas. La asociación entre la calidad de los artículos y el momento histórico en que fueron presentados, la establecimos utilizando el coeficiente de correlación de Spearman. Además, se compararon las medianas de los resultados de las escalas en los grupos clasificados de acuerdo a su antigüedad con la prueba de Mann-Whitney. Se estableció la asociación de las fechas de presentación y la dimensión ética utilizando la estadística de Fisher.
Resultados
Luego de la búsqueda realizada se encontró que entre 1986 y 2000 se presentaron en Congresos de la Sociedad de Ortopedia 774 trabajos; de estos, 40 (5,2%) correspondieron a experimentos realizados con animales, 25 (62,5%) de los cuales se publicaron en la revista de la SCCOT antes de marzo de 2001 (Gráfica 1); existen dos trabajos pendientes de publicación que se excluyeron del análisis por estar en proceso editorial. Al aplicar los criterios de exclusión a los 25 trabajos publicados se eliminaron dos más, uno por ser la descripción de una técnica quirúrgica (17), y el segundo por corresponder a un protocolo sin resultados, cuya segunda parte no ha aparecido publicada (28).
En consecuencia, el presente trabajo es el resultado del análisis de los 23 artículos de investigación en animales,10 libres1,2,3,4,5,11,18,24,26-27,31 y 13 de ingreso6,20,12,13,14,15,16,19,21,25,30,33,36 presentados en los congresos nacionales y publicados en los últimos 15 años (Gráfica 2).
Por entrevista telefónica o personal de 37 de los 40 autores principales, se estableció que solamente un trabajo fue publicado en un revista diferente a la de la Sociedad.18 Dicho artículo aparece en Orthopaedic Transactions de febrero de 1995 y en el Journal of Orthopaedic Research de abril de 1994.
Sección III: Reporte de casos
Reporte de dos casos en el Instituto Nacional de Cancerología
Dr. Santiago Escandón Villota, * Dr. Camilo Soto Montoya,* Dr. Luis C. Gómez Mier,* Dr. Carlos Pereira Betancourt.**
*Especialista en ortopedia oncológica, Instituto Nacional de Cancerología
**Especialista en entrenamiento en ortopedia oncológica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D. C.
Correspondencia: Dr. Carlos Pereira Betancourt, calle 82 No 15-40, apto 301.
Avantel: 5587574. Mensajes de texto: 5850000, código 5587574.
Resumen
La enfermedad de Gorham, también conocida como enfermedad de desaparición ósea u osteolisis masiva, es considerada una patología rara de causa desconocida y pronostico impredecible, que se caracteriza histológicamente por la presencia de angiomas cavernosos óseos con fibrosis medular, que se traducen en absorción del hueso. Las modalidades de tratamiento utilizadas entre las que se incluyen radioterapia y cirugía, la mayoría de las veces resultan ineficaces para detener el proceso. Se hace la revisión de dos casos con localización en la cintura escapular que ilustran la historia natural de la enfermedad, uno de ellos fatal por el compromiso pulmonar con quilotorax.
Introducción
Desde los primeros casos de Gorham publicados en 1954 y 1955, describiendo histológicamente la proliferación de capilares de paredes delgadas, llenas con células hemáticas, con trabéculas óseas delgadas y presencia de fibrosis y celulitis,6,7 han existido varios casos de reportes en la literatura. 1-10
Los casos se presentan más frecuentemente en niños y adultos jóvenes con edad promedio de 20 años,10 en las pequeñas series de casos la manifestación inicial es el dolor (10 de 11 pacientes) y la presencia de edema (en 4 pacientes). 10. La enfermedad no esta limitada a un solo hueso y puede comprometer cualquier hueso del esqueleto; se ha descrito incluso en vértebras cervicales.4,5
En la radiografía se evidencia la extensa desaparición ósea, con pérdida de la densidad y sin neoformación ósea y los exámenes de laboratorio no muestran alteraciones; la etiología también es un misterio aunque en algunos casos se ha encontrado relación con trauma repetitivo.10
La patología reportada incluye un aumento de la vascularización ósea y difuso de los tejidos blandos, vasos de paredes delgadas con material sanguíneo, trabéculas adelgazadas y fibrosis medular.7
El diagnóstico se realiza con base en la combinación de hallazgos clínicos, radiológicos y de estudio histopatológico. Ninguno es patognomónico para la enfermedad.
En la patogenia se encuentra implicado el aumento de la vascularización, aunque en la patología no se evidencia un aumento de los osteoclastos. Parece que la circulación de preosteoclastos está involucrada en el proceso.2
En cuanto al tratamiento de la enfermedad de Gorham, se ha intentado con radioterapia la detención del proceso en el 30 % de los casos; el manejo quirúrgico no ofrece ninguna ventaja, pues los injertos óseos son reabsorbidos.3,10 El uso de bisfosfonatos o calcitonina es también sugerido por algunos autores.2,8 La evolución progresiva de la enfermedad, presenta un resultado fatal cuando se acompaña de quilotorax o quilopericardio, que son de difícil manejo a pesar de que se han intentado tratamiento como la pleurodesis con bleomicina y la ligadura del conducto torácico.1,9
Caso 1
El primer caso corresponde a un paciente de 15 años, de sexo masculino, que consulta por primera vez al Instituto Nacional de Cancerología (INC) en mayo de 1994 por presentar una masa de 4 x 4 cm, de consistencia cauchosa, en la región supraescapular derecha, de tres meses de evolución, sin dolor, limitación funcional o compromiso sistémico; el resto del examen físico fue normal, al igual que los estudios paraclinicos.
En las imágenes diagnósticas la radiografía simple mostró una lesión lítica a la altura de las 2/3 partes de la escápula, sin compromiso de la glenoides o el acromion. La gammagrafía reveló hipercaptación en la zona comprometida y la resonancia magnética nuclear (RMN) a la altura de T2 mostró masa hiperintensa con respecto a los tejidos
Se realiza biopsia que reporta: tejido con fibrosis, infiltrado linfoplasmocitario con presencia de congestión vascular, sugiriendo una posible osteomielitis o una histiocitosis X; se descarta la presencia de una osteomielitis y considerándose como diagnóstico una histiocitocitosis X se realiza tratamiento con quimioterapia VP 16/140 mg y radioterapia 2000 Cgy con fraccionamientos de 200 Cgy.
Dos años más tarde se observa progresión de la enfermedad, con compromiso de toda la escápula, clavícula y del 8o al 10 o arco costal (Figura 1).
En junta multidisciplinaria y reevaluándose las placas histológicas se logra establecer que es una enfermedad de Gorham. Entre los tratamientos instaurados se utilizan alendronatro 5 mg/día. En 1999 el paciente presenta derrame pleural y una fractura patológica del húmero, que fue manejada de manera expectante (Figura 2).
El derrame es diagnosticado como quilotorax y es tratado con pleurodesis y tubo de tórax (Figura 3). El paciente fallece por no-respuesta a la terapéutica utilizada.
Caso 2
Paciente de 17 años, sexo femenino, que consulta en junio de 1997 por deformidad en hombro derecho de un año de evolución, sin manifestaciones clínicas; radiológicamente se encontró reabsorción parcial del extremo distal de la clavícula, en “punta de lápiz”.
El reporte de la biopsia señaló tejido fibroblástico con proliferación angiomatosa de apariencia benigna compatible con osteolisis masiva (enfermedad de Gorham) (Figura 4).
Se inicia tratamiento con calcitonina sin respuesta y la enfermedad progresa de modo que compromete la abducción del hombro.
La evolución radiografía es la siguiente: en 1997 hay reabsorción del extremo distal de la clavícula, con imagen en punta de lápiz (Figura 5). En 1998: reabsorción del 90% de la clavícula y de la totalidad de la apófisis coronoides, el acromion y la glenoides. En 1999: compromiso completo de la clavícula (Figura 6). En el último control radiográfico, correspondiente a 2000, se encontró reabsorción en clavícula, glenoides, dos tercios de la escápula y la cabeza del húmero, con lesiones permeativas (Figura 7).
El tratamiento actual consiste en bisfosfonatos (alendronato 10 mg día) y radioterapia 4.400 Cgy, fraccionados en 200 Cgy.
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Sección IV: Rodilla
Resumen
Entre enero de 1998 y enero de 2001 se intervinieron 80 pacientes, para reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior (LCA). En 25 casos se utilizó autoinjerto de semitendinoso y gracilis cuádruple. La fijación del sustituto del LCA se realizó en el fémur con endobotón y en la tibia, igualmente, con un botón diseñado para ubicarlo de forma transversal en el orificio tibial, apoyado en la cortical externa y sin necesidad de perforaciones adicionales.
Valorados los casos con test de Lysholm e IKDC se obtienen puntajes de 90% de rodillas normales o casi normales, con un seguimiento de 24 meses. Estos resultados son comparables a los reportados con otras alternativas de autoinjertos y tipos de fijación pero con menor morbilidad, mínimas complicaciones y mejor costo/beneficio.
Palabras claves: Ligamento cruzado anterior, semitendinoso gracilis, endobotón.
Introducción
El éxito en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) depende de optimizar la selección del paciente, la correcta ubicación del túnel tibio-femoral, la selección del injerto y el tipo de fijación.
La sustitución del LCA con semitendinoso/gracilis (St/Gr)7cuádruple tiene múltiples ventajas como son la mínima morbilidad sobre el mecanismo extensor; sus propiedades viscoelásticas,15 que semejan mejor las del ligamento original; su fácil y precisa adaptación dentro del túnel, que al ser ocupado completamente por el injerto tiene una máxima área transversal, lo cual mejora el proceso de integración y revascularización en un tiempo similar al de otros injertos, aunque por mecanismos diferentes.7
Las ventajas descritas explican la elección cada vez más frecuente de St/Gr en la reconstrucción del LCA debido a resultados reproducibles y comparables a los encontrados con otros sustitutos, que han mostrado mayor morbilidad.
En fecha reciente se encontró que el efecto sobre la flexión, torque y arco propioceptivo de la rodilla se altera de manera mínima, cuando se toma el St/Gr para sustituir el LCA 2.
De los detalles técnicos que juegan papel importante en el éxito de la reconstrucción del LCA, el tipo de fijación sigue siendo el eslabón débil, en especial, cuando se trata de fijar tejido blando sobre hueso, como es el caso de fijar el St/Gr dentro del túnel tibio-femoral.
La fijación proximal en la cortical femoral por medio de endobotón, a través de una sola incisión, es una técnica establecida y aceptada como alternativa para la reconstrucción del LCA,14,18,19, especialmente cuando se usan tendones como sustitutos. Existe preocupación por la ampliación del túnel debido al micromovimiento y deslizamiento del injerto, los cuales pudieran repercutir en los resultados, sin embargo estudios recientes han concluido que este hallazgo no produce cambios en la laxitud del ligamento. Como en el túnel de la tibia, la fijación con tornillo de interferencia depende de la densidad ósea.5 A veces es necesario usar otras alternativas que incluyen un poste, grapas, tornillos y arandelas; el objetivo es siempre mantener con la fijación, una resistencia y rigidez cercana a las necesidades exigidas durante las actividades cotidianas y la rehabilitación posoperatoria cercana a mil ciclos por semana.11,15
En el presente trabajo se propone una fijación del injerto semitendinoso-gracilis sobre la cortical de la tibia, con un botón diseñado para tal efecto, que evita perforaciones adicionales. En el fémur se ancla el injerto con un endobotón a través de un conector como se ha descrito en publicaciones anteriores.1,14,18,19
Esta alternativa de fijación distal con botón en la reconstrucción del LCA no se encontró descrita en la literatura revisada. El objetivo del presente informe es evaluar nuestra experiencia con tal tipo de fijación en una serie de casos.
Materiales y métodos
Entre enero de 1996 y enero de 2001 se realizaron 80 procedimientos para reconstruir el LCA; en 25 casos se uso autoinjerto cuádruple de St/Gr y fijación en fémur y tibia con endobotón sobre la cortical.
Este estudio observacional tipo serie de casos fue realizado por un mismo equipo de cirujanos. Sólo 20 pacientes terminaron el seguimiento y constituyen el objeto del presente informe.
A cada paciente se le explicaron las alternativas en cuanto a tipos de injerto y métodos de fijación, dejándolo en libertad de tomar la decisión.
Los pacientes se escogieron por selección secuencial (conveniencia) y los criterios de inclusión fueron inestabilidad translacional anterior primaria o recurrente y evidencia artroscópica de ruptura del LCA.
Participaron diecinueve hombres y una mujer, con edad promedio de 33,5 años (14-35 años). El trauma deportivo fue la causa de la lesión en 17 casos (12 por fútbol, 5 otros deportes), y el accidente automotor en tres; en total se intervinieron diez rodillas derechas y diez rodillas izquierdas. El tiempo de evolución desde el momento de la lesión hasta la cirugía fluctuó entre 20 días y 20 meses, con un promedio de 4,8 meses; se manejaron seis casos agudos, es decir, dentro de las tres primeras semanas, y los restantes 14, luego de este tiempo. Un paciente fue revisado por inestabilidad recurrente 5 años después de la primera cirugía y en otro caso se reconstruyó en el mismo tiempo quirúrgico el LCP.
La evaluación preoperatoria funcional subjetiva y objetiva basada en los test de Lysholm e IKDC (International Knee Documentation Committee) 3,10,12,15, se halló inferior al 60% en todos los casos.
Once pacientes estaban cubiertos por EPS, tres por SOAT y seis privados; esto alerta sobre el cambio en la fuente de solicitud de servicios médicos, distribución que muestra en parte la realidad del ejercicio profesional actual.
Los dispositivos de fijación o endobotón diseñados y utilizados en esta experiencia son producidos en nuestro medio en Titanio; las dimensiones del pequeño son 12 x 4 x 2mm, tiene dos orificios centrales de 2,5 mm y dos laterales de 1,5 mm y el grande mide 22 x 6 x 2mm, con 2 orificios de 4 mm de diámetro en cada extremo, separados 1 mm y una distancia central de 5 mm (Figura 1).
Técnica quirúrgica
El procedimiento es asistido por artroscopia, con una sola una incisión; el túnel tibio-femoral se hace por técnica transtibial o monotúnel, el injerto se obtiene, de preferencia, sin torniquete y la fijación en fémur y tibia se realiza con endobotón
Los tendones St/Gr se exponen por un abordaje oblicuo de 4 cm de longitud, que inicia en el borde interno de la tuberosidad de la tibia, a tres traveses de dedo de la interlínea articular, y se dirige proximalmente siguiendo el trayecto de los tendones St/Gr.; identificados los tendones se liberan las expansiones conjuntivas para evitar una sección prematura; a continuación, con un extractor se obtiene la máxima longitud de cada tendón y en cada extremo se coloca una sutura # 0 no absorbible tipo Kessler.
Se doblan los tendones por la mitad quedando un injerto cuadrúple; en este sitio se ubican 3 ó 4 suturas # 0 no absorbible y sobre éstas el endobotón proximal, introduciendo las suturas por uno de los orificios centrales y regresándolas por el otro. La longitud de este conector de sutura será igual a la longitud del túnel femoral menos la longitud de injerto que se dejará en su interior, usualmente 20 a 25mm. Anudando las suturas (conector), se coloca el sistema injerto-sutura- endobotón en un dispositivo con dinamómetro y se pretensa a 20 libras, durante 10 a 15 minutos.9
Mientras se prepara el injerto, se continúa, simultáneamente, con el tiempo artroscópico a través de los abordajes anteromedial y anterolateral convencionales, se corrige patología meniscal o condral si existe y se evalúa la necesidad de plastia intercondílea según el criterio médico.1, 17,19
Los muñones del LCA en el fémur y la tibia son resecados y se ubica y marca el punto de inicio del túnel femoral a 7 mm del aspecto más posterosuperior de la ranura intercondílea, preferiblemente a las 11:00 en la rodilla derecha y a la 1:00 en la izquierda.1,4,6
Se ubica la guía, en el punto de inserción central del LCA a través del portal anteromedial donde convergen reparos anatómicos relativamente constantes: a 7 mm del borde anterior del LCP, en el valle externo de la espina tibial anterior y la prolongación del borde posterior del cuerno anterior del menisco externo.1,6,13,21
El componente externo de la guía se fija en un punto a mitad de camino entre el borde interno de la tuberosidad y el borde posterior de la tibia y 5 mm superior al tendón del sartorio; esta posición corresponde a un ángulo de 55º a 60º con respecto a la meseta tibial.
Se perfora con un clavo de Steinmann de 2 mm con la rodilla a 90 grados, de tal manera que la punta del clavo coincida con el sitio marcado en el fémur, y cuando esto ocurra, se avanza en el fémur hasta su cortical externa. Se amplía el monotúnel con una fresa de 4,5 mm, se mide su longitud total, y la longitud desde el orificio interno del túnel femoral al orificio externo del túnel tibial, restando esta distancia de la longitud total se obtiene la longitud femoral, o se mide directamente con un dispositivo medidor calibrado.
Con la fresa que corresponde al diámetro del injerto se amplia el túnel en toda su longitud en la tibia y en el fémur, sólo hasta una profundidad de 30 mm, usualmente 10 mm más que la longitud de injerto que se desea dejar dentro del túnel femoral.16
Pretensado el autoinjerto se lo retira de la prensa y se marca con azul de metileno la longitud de injerto que se desea dejar dentro del fémur (20 mm), y otra marca distal a la anterior de 6 mm que orientará al cirujano cuando el botón está próximo a girar en el orificio externo del fémur; a continuación, en cada orificio lateral del endobotón se coloca una sutura de diferente color o calibre, de unos 40 centímetros de largo, y se enhebran estas dos suturas en un pasa-hilos. Así queda constituido el sistema injerto-conector–endobotón listo para pasarlo por el monotúnel (Figura 2).
Cuando el pasa-hilos y las suturas salen en la parte lateral del muslo, retiramos el pasador, bajo control endoscópico se alinea el endobotón con los hilos; por tracción y contratracción se conduce el injerto hasta que se ancla el endobotón atravesado en la cortical externa del fémur. Esto se comprueba por tracción de las suturas distales o por radiografía intra-operatoria y se retiran los hilos de la parte lateral del muslo.
A la salida del túnel en la tibia observamos los cuatro extremos tendinosos cada uno con dos hilos de reparo. Los 4 hilos de cada lado se pasan por cada uno de los orificios centrales del botón diseñado para la fijación distal (Figura 3).
Se coloca el botón debajo del periostio, mientras se lo mantiene en esta posición se tensa manualmente el injerto y se mueve la rodilla de 0 a 100 grados unas 20 veces y a continuación se anuda sobre el botón con rodilla en extensión. Se revisa posición y tensión con el artroscopio.
Terminado el procedimiento se inmoviliza en extensión con soporte semirígido, se permite apoyo a tolerancia al día siguiente y se remite al departamento de rehabilitación. El tiempo operatorio promedio es de 90 minutos y el procedimiento es ambulatorio.
Glosario
Dr. Jochen Gerstner B.
Una cosa es “ hablar por hablar”, y otra, saber lo que se dice. Aquí puede poner a prueba su conocimiento de la lengua y enriquecer su vocabulario ortopédico buscando el origen etimológico de la palabra, es decir lo que usted realmente está diciendo. Vea en la página siguiente, si sus respuestas son correctas.
- Acetábulo
- A: medida antigua para líquidos. B: cavidad que actúa a modo de ventosa. C: copa pequeña de vinagre. D: parte de una articulación.
- Acromion
- A: punta del hombro. B: perteneciente o relativo a la acromegalia. C: apófisis con la que se articula la clavícula. D: gancho del omoplato.
- Anatomía
- A: disección. B: cortar de arriba abajo. C: análisis o examen minucioso. D: ciencia que tiene por objeto conocer el número, estructura, situación y relaciones de las diferentes partes del cuerpo de los animales o plantas.
- Ancóneo
- A: que dobla. B: músculo del codo. C: recodo del río. D: ensenada pequeña.
- Artrodesis
- A: enfermedad articular. B: fijar una articulación. C: deformar una articulación. D: fusión articular.
- Artroplastia
- A: reemplazo articular. B: cambiar una articulación. C: formar o hacer una articulación. D: cirugía plástica articular.
- Astrágalo
- A: hueso del tarso. B: dado. C: suelo. D: cordón que rodea el fuste de la columna, debajo del tambor del capitel.
- Bursa
- A: bolsa. B: tejido que separa tendones y hueso. C: inestabilidad. D: proviene de bursátil.
- Braquial
- A: órgano respiratorio de animales acuáticos. B: relativo al brazo. C: corto o breve. D: yeso largo.
- Callo
- A: pedazos del estómago de la vaca que se comen guisados. B: dureza que por roce o presión se llega a formar en los pies, manos etc. C: mujer muy fea. D: madera seca.
- Carpo
- A: pedazos secos de madera. B: huesos de la muñeca. C: planta leñosa. D: pez teleósteo fisóstomo.
- Clavícula
- A: instrumento musical de cuerdas y teclado. B: llave pequeña. C: hueso del hombro. D: trozo de madera o metál, cilíndrico o ligeramente cónico.
- Cóccix
- A: hueso propio de los vertebrados que carecen de cola. B: cuchillo. C: última parte de la columna vertebral.
- Colágeno
- A: sustancia productora de cola (pegante). B: sustancia albuminoide. C: técnica pictórica. D: gelatina.
- Cóndilo
- A: nudo en la madera. B: perilla. C: protuberancia, prominencia, bulto. D: borlita.
- Coracoides
- A: forma de pico de cuervo. B: coraje. C: hueso que pertenece a la escápula. D: hueso en forma de gancho.
- Coxa
- A: deformidad. B: cadera. C: primera pieza de la pata de un insecto. D: parte anatómica.
- Crepitar
- A: chasquidos, especialmente la leña al arder. B: ruido que producen los extremos del hueso fracturado. C: pequeño ruido del cuero de una bota. D: ruido del aire al penetrar a los pulmones.
- Cuneiforme
- A: hueso del tarso. B: ciertas partes de la planta. C: caracteres en forma de clavo. D: forma de cuña.
- Desbridamiento
- A: dividir con instrumento cortante tejidos fibrosos. B: originalmente, cortar bridas constrictivas. C: limpieza de heridas. D: etapa de un proceso quirúrgico.
AcetábuloC) copa pequeña de vinagre. Del latín acetum, vinagre y Abulum, pequeña copa (Celsus).AcromionA) Punta del hombro. Del griego akron : punta y omos: hombro (Galeno).AnatomíaB) cortar de arriba abajo. Del griego ana : arriba y tome: cortar.AncóneoA) que dobla, especialmente el codo. Del griego ankon : doblar.AmputaciónB) fijar una articulación. Del griego artron: articulación y desis: ligar, fijar.ArtroplastiaC): formar o hacer una articulación. Del griego artron: articulación y plassein: formar o hacer.AstrágaloB) dado; del griego astragalos: un dado.BursaA: bolsa; del griego bursa :cuero o piel de vino.BraquialC) relativo al brazo. Del griego braquion: brazo.CalloD): madera seca; del griego kalon: madera seca.CarpoA): del griego karpos: pedazos secos de madera.ClavículaCB) llave pequeña, disminutivo del latin clavis: llave (Vesalio).CóccixC) cuchillo, del griego kokyx. (Herófilo).ColágenoA) sustancia productora de cola (pegante); del griego kolla: cola y gennao: yo produzco.CóndiloC) protuberancia, prominencia, bulto; del griego kondilos (Aristóteles).CoracoidesA: forma de pico de cuervo; del griego korax: pico de cuervo (Galeno) y eidos: aspecto.Coxadel sáscrito kaksha: la cadera (Celsus).CrepitarC) pequeño ruido del cuero de una bota; del griego krepis.CuneiformeD) forma de cuña, del latín cuneus: cuña y forma : forma.DesbridamientoB) originalmente del francés: cortar bridas constrictivas.
